E-mail
Wachtwoord
Submit this form
 

Aanmelden


Welkom bij Nehemia Zorg
Als jij je bij ons aanmeldt, gaan we kijken welke zorgverlening (beschermd wonen of begeleiding thuis) het beste bij je past. Daarna doen we een aanvraag bij de gemeente. Als die akkoord geeft (een indicatie), mag je bij ons komen wonen. Misschien heb je al een CIZ-indicatie of een WMO-beschikking, dan hoeven we uiteraard geen aanvraag meer te doen.

Vul onderstaand formulier in en wij nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Naam:
Geboortedatum:
-- dd-mm-jjjj
Woonplaats:
E-mail adres:
Telefoonnummer:
BSN nummer:
Zorgverzekeraar:
Polisnummer:
Betreft het beschermd wonen of ambulante begeleiding?:
Heeft u een CIZ indicatie of een beschikking van de WMO?:
Hoe bent u bij ons terecht gekomen?:
Heeft een andere hulpverlener of bv. de huisarts u doorverwezen naar Nehemia Zorg?:
Zo ja, dan volgen hieronder 5 vragen m.b.t. uw doorverwijzing. Bent u niet doorverwezen dan kunt u deze vragen overslaan.
Bent u eerder in behandeling/begeleiding geweest bij een hulpverlenersorganisatie?:
Doorverwezen door (bijvoorbeeld huisarts):
Naam (van hulpverlener):
Adres (van hulpverlener):
Telefoonnummer (van hulpverlener):
Reden verwijzing:
Bent u momenteel in behandeling/begeleiding bij een andere hulpverlener (of meerdere)?:
Zo ja, namelijk:
Zo ja, graag onderstaande velden over eerdere hulpverleners invullen.
Eerdere hulpverlenersorganisatie:
Soort hulp:
Eerdere hulpverlenersorganisatie (indien van toepassing):
Soort hulp (indien van toepassing):
Eerdere hulpverlenersorganisatie (indien van toepassing):
Soort hulp (indien van toepassing):
Hoe is uw huidige woonsituatie?:
Waar heeft u hulp bij nodig?:
Heeft u hulp nodig bij één van de volgende leefgebieden?
Financiën:
Dagbesteding:
Huisvesting:
Huiselijke relaties (personen waarmee u het huishouden deelt):
Geestelijke gezondheid:
Lichamelijke gezondheid:
Verslaving:
Activiteiten van het dagelijkse leven (voor uzelf zorgen, voor anderen zorgen, het huishouden organiseren):
Sociaal netwerk:
Maatschappelijke participatie:
Justitie (bent u in aanraking geweest met politie en justitie?):
Is er sprake van lichamelijke klachten?:
Kunt u aangeven wat van toepassing is
Roken:
Drugsgebruik:
Alcoholgebruik:
Gokken:
Gamen:
Pornografie bekijken:
Eetproblemen:
Slikt u medicatie? Zo ja, welke:
Heeft u werk/opleiding/dagbesteding?:
Wat zijn uw hobby’s?:
Wat heeft u voor inkomen?:
Staat u onder bewindvoering?:
Religie:
Bent u betrokken bij een kerkelijke gemeente?:
Zo ja, namelijk: